مصرف منطقی دارو یکی از دغدغه‌هایی است که در سال‌های اخیر در نظام سلامت کشورمان مطرح شده و در هفته‌های اخیر موضوع مصرف بیش از حد انسولین در بیماران دیابتی مورد توجه قرار گرفته و اظهارنظرهای غیرتخصصی در این زمینه افزایش یافته اما سوال این است که برای این افزایش بیش از حد، چه باید کرد و آیا فرهنگ غذایی و سبک زندگی در کشورمان دلیل این افزایش مصرف انسولین است؟
بررسی مصرف بیش از حد انسولین در کشور در گفت‌وگو با کارشناسان؛
انسولین می‌زنم که هرچه خواستم بخورم
در حال حاضر حدود یک میلیون و ۲۰۰ هزار بیمار دیابتی تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارند». موضوعی که با انتقادهایی در فضای مجازی مواجه شد اما ابعاد ماجرا کمی وسیع‌تر است و در واقع توجه به موضوع مصرف غیرمنطقی داروها از جمله وظایف نظام سلامت محسوب می‌شود؛ آنهم در شرایطی که بیمه‌ها با ناترازی منابع و مصارف مواجه هستند، باید مصرف دارو را مدیریت کرد.
مدیریت مصرف دارو به این معنی است که دارو به مقدار نیاز بیمار و براساس راهنماهای بالینی تجویز شده و از انباشت دارو در منازل و دور ریختن آن جلوگیری شود اما انسولین دارویی نیست که توسط بیمار دیابتی، دور ریخته شود و نکته قابل تامل درباره انسولین این است که می‌توان با تغییر سبک زندگی و رژیم غذایی مناسب، مصرف انسولین را مدیریت کرد.
قرار نیست مصرف انسولین قطع یا مانعی ایجاد شود
محمدمهدی ناصحی در سومین همایش آموزشی مسئولان واحد سلامت خانواده و نظام ارجاع استانی بیمه سلامت در همین زمینه گفت: گاهی فقط یک قلم دارو در بیمه‌ها هزینه‌های بسیار زیادی دارد؛ وقتی درباره مصرف انسولین صحبت شد، بسیاری از افراد که حتی ارتباطی به حوزه سلامت نداشتند هم انتقاداتی مطرح کردند، اما باید این آسیب‌ها به سلامت افراد مطرح شده و محققان در این زمینه بررسی کرده و صحبت کنند.
وی ادامه داد: وقتی جمعیت بیماران مبتلا به دیابت نوع یک و دو مشخص و نیاز این بیماران به انسولین هم مشخص است، سوال این‌جاست که چرا مصرف بیش از اندازه است؟ قرار نیست مصرف انسولین قطع یا مانعی ایجاد شود زیرا در طول این سال‌ها نشان دادیم که حمایت کاملی از بیماران مبتلا به دیابت کردیم، اما باید آموزش و اطلاع رسانی به بیماران مبتلا به دیابت انجام شود. به هر حال افرادی در این زمینه منافعی دارند و تمایل ندارند بیماران مبتلا به دیابت آموزش ببینند.
تعداد بیماران مبتلا به دیابت و هزینه انسولین در کشور چقدر است؟
«مهدی رضایی» معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران درباره تعداد بیماران مبتلا به دیابت در کشور می‌گوید: کل بیماران مبتلا به دیابت که در سامانه‌ها ثبت شده‌اند، شامل بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان بیمه تامین اجتماعی، یک میلیون و ۸۶ هزار نفر است. تعداد این بیماران به روز رسانی شده و آخرین آمار بر اساس سامانه‌ها به این شکل است.
وی ادامه می‌دهد: براساس آمارهای سامانه‌های سازمان بیمه سلامت، ۸۴۶ هزار بیمار مبتلا به دیابت، انسولین دریافت می‌کنند.
رضایی درباره میزان هزینه سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای انسولین می‌گوید: در سال ۱۴۰۲ حدود ۲ هزار میلیارد تومان هزینه مصرف انسولین برای بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ایران بوده و با احتساب سه بیمه پایه شامل بیمه سلامت، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح، حدود ۵ هزار میلیارد تومان برای انسولین هزینه شده است. بر اساس آمارنامه دارویی کشور، مصرف انسولین حدود ۶ هزار میلیارد تومان هزینه داشته است.
چرا درمان موثر دیابت از ۳۶ به ۲۷ درصد رسیده است؟
مطالعه بررسی عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر یکی از منابع اطلاعاتی ارزشمند درباره شیوع عوامل خطر مختلف درباره این بیماری‌ها است. این مطالعه که با عنوان استپس شناخته می‌شود، به وسیله سازمان جهانی بهداشت طراحی شده و در واقع به سه گام اصلی آن اشاره دارد که شامل تکمیل پرسشنامه، انجام آنتروپومتری و سنجش‌های بیوشیمیایی است.
«فرشید عابدی» معاون پیشگیری و خدمات پایه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران در سومین همایش آموزشی مسئولان واحد سلامت خانواده و نظام ارجاع استانی بیمه سلامت درباره داده‌های مطالعه استپس در مورد بیماری دیابت گفت: بیمه سلامت بیشترین هزینه را صرف درمان دیابت و پس از آن برای درمان سرطان‌ها و پوکی استخوان می‌کند. باید مشخص شود که برای کاهش ابتلا به این بیماری‌ها چه اقدامات موثری صورت گرفته است. همچنین باید بررسی شود که چرا علیرغم همه اقدامات انجام شده در نظام سلامت در مورد بیماری دیابت، متاسفانه در مدت پنج سال طبق مطالعه استپس، تعداد بیماران از ۱۰ درصد در میانسالان به ۱۴ درصد رسیده است و علیرغم اینکه از سال ۹۸ انسولین و داروهای جدید دیابت تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند اما متاسفانه درمان موثر از ۳۶ درصد به ۲۷ درصد رسیده است.
وی ادامه داد: تمام این موارد نشان دهنده این است که باید دیدگاه‌مان را نسبت به کنترل دیابت از یک دیدگاه درمانی به دیدگاه پیشگیرانه تغییر دهیم. در کنار مصرف انسولین باید فعالیت‌های ورزشی و رژیم غذایی سالم نیز رعایت شود. در کشورهای دیگر دنیا این مساله مد نظر بوده و همین باعث کاهش هزینه‌های حوزه سلامت و کاهش مصرف انسولین شده است.
مهدی رضایی در این زمینه می‌گوید: در زمینه کنترل دیابت در کشور، براساس آمارهای وزارت بهداشت می‌توان گفت که هرچند در زمینه شناسایی بیماران مبتلا به دیابت موفق عمل شده اما موفقیت در زمینه کنترل دیابت قابل قبول نبوده است.
درمان دیابت نیاز به نگان روان شناسی هم دارد
نکته قابل تامل دیگر درباره دیابت، نگاه روان‌شناسی به آن است زیرا مهمترین نشانه‌های روان شناختی دیابت، افسردگی اساسی و اختلالات شناختی است و در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، افسردگی ۲ تا چهار برابر بیشتر از سایر افراد است. همچنین در افراد افسرده، میزان مرگ و میر، ۲ برابر جمعیت عمومی است.
«نازنین آهنگری» دکترای روان شناسی بالینی و پژوهشگر بیماری‌های روان‌تنی در گفت‌گو با «بیمه سلامت» گفته است: هنگامی که به علت مصرف بیش از حد انسولین، سطح قند خون به زیر ۴۰ برسد، امکان دارد که بیمار علائمی شبیه به حمله پانیک (نوعی حمله اضطرابی) که مشخصه آن سبکی سر، نبض سریع و تعریق است را تجربه کند. امروزه خود کنترلی دیابت در هر دو نوع آن، نقش مهمی در مدیریت بیماری دارد.
رژیم درمانی که شامل عناصر طبی (پایش گلوکز خون به صورت مرتب، مصرف داروها و انسولین) و عناصر سبک زندگی (رژیم غذایی و ورزش) است در مدیریت بیماری نقش کلیدی را ایفا می‌کند. این در حالی است که برای افراد مبتلا به دیابت، کنترل عناصر سبک زندگی دشوارتر بوده و بیشتر از عناصر طبی می تواند به کیفیت زندگی آنها کمک نماید، یعنی عدم توجه کافی به رژیم غذایی و سبک زندگی فعالانه بیشتر از توجه ناکافی به مصرف داروها و انسولین، می‌تواند زیان بار باشد.
این استاد دانشگاه ادامه داد: بر اساس مطالعات، با تغییر سبک زندگی می‌توان از بروز دیابت نوع ۲ پیشگیری کرد و در افراد مبتلا نیز کیفیت زندگی، امید به زندگی و طول عمر فرد با این روش افزایش پیدا می‌کند. ساده‌ترین راه که آثار کوتاه مدت و رضایت بخشی برای بیمار دارد، اما در بلند مدت می‌تواند زیان بار باشد، مصرف بیش از حد انسولین است. علائم روان شناختی کاهش اثربخشی انسولین یا در دسترس نبودن انسولین برای بدن و در نتیجه افزایش قند خون، حمله‌های پانیک (اضطرابی) و افسردگی است.
مهمترین نشانه‌های روان شناختی دیابت، افسردگی اساسی و اختلالات شناختی است. در میان بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، افسردگی ۲ تا چهار برابر بیشتر از جمعیت عمومی است. در افراد افسرده، میزان مرگ و میر، ۲ برابر جمعیت عمومی است. اگرچه دلیل این ارتباط هنوز مشخص نیست، اما بیماران مبتلا به دیابت نوع یک که افسردگی شدید دارند، بیشتر احتمال دارد که دیابت آنها به خوبی کنترل نشود. دوره‌های مکرر افت قند خون و هم افزایش قند خون به طور مزمن با اختلال عصبی شناختی همراه است. براساس چند مطالعه، مدیریت بهتر قند ممکن است باعث بهبود وضعیت شناختی شود.
پژوهشگر بیماری‌های روان تنی گفته است: علائم اختلال اضطراب منتشر یا GAD نیز اغلب در بیماران مبتلا به دیابت مشاهده می‌شود و این افراد امکان دارد علائمی مانند گرسنگی، دوبینی یا تاری دید، عدم تعادل و مشکل در واضح صحبت کردن را گزارش کنند. مطالعات انجام شده و مقالات به وضوح این مساله را تصریح می‌کند که ویژگی‌های شخصیتی که پیش بین قدرتمندی در ابتلا به دیابت و تبعیت ضعیف درمانی است، باید هدف مداخلات موثر قرار گیرد.
«الگوی شخصیتی موسوم به نوع D یا پریشان که با خصایصی مانند هیجان‌پذیری منفی بالا، حساسیت نسبت به طرد اجتماعی و رفتارهای ناسالم مشخص می‌شود، همبستگی مثبت و معناداری با ابتلا به دیابت و تبعیت درمانی ضعیف دارد و از آنجا که در درمان دیابت هدف اصلی بالا بردن تبعیت درمانی است، به نظر می‌رسد تغییر موضع از این امر به صرفا تجویز و مصرف داروها، ما را هرچه بیشتر از هدف اصلی و غایی در درمان این بیماری دور می‌کند.»
«درمان اثربخش دیابت، یک کار تیمی و بین رشته‌ای و متشکل از متخصص غدد، تغذیه و روان شناسی است و می‌طلبد تا جنبه‌های گوناگون جسمانی، رفتاری و هیجانی را به طور همزمان پوشش دهند و جوامع علمی همواره به دنبال بهره‌گیری از یافته‌های اخیرعلمی در درمان بیماری‌ها هستند.»
نیاز به انسولین چطور کاهش می‌یابد؟
«احمد اسماعیل‌زاده» مدیر دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت می‌گوید: به موازات شیوع چاقی و سبک زندگی نادرست، شیوع دیابت نیز در کشور افزایش پیدا کرده و برخی از بیماران دیابتی برای کنترل قند خون، مجبور به استفاده از انسولین می‌شوند، اما مصرف انسولین در کشور بیش از نیاز است. این موضوع نشان می‌دهد که بیماران دیابتی فکر می‌کنند فقط با مصرف انسولین یا دارو می‌توانند قند خون خود را کنترل کنند؛ در حالی‌که اگر بیماران دیابتی، سبک زندگی خود شامل تغذیه سالم، انجام فعالیت بدنی و تحرک، کنترل اضطراب، خواب کافی و عدم استعمال دخانیات را اصلاح کنند، نیاز به انسولین به طور چشم‌گیری کاهش پیدا می‌کند.
وی ادامه می‌دهد: مطالعات متعدد نشان داده که نیاز به انسولین در افراد مبتلا به قند خون بالا و به ویژه در دیابت نوع دو، با رعایت تغذیه سالم و انجام فعالیت بدنی و کنترل وزن، کاهش پیدا می‌کند. با رعایت رژیم غذایی سالم، در کنار انجام ۳۰ دقیقه فعالیت بدنی روزانه و کاهش وزن، نیاز به انسولین در بیماران دیابتی کاهش پیدا می‌کند.
بیمه‌ها خدمات کارشناسان تغذیه را تحت پوشش قرار بدهند
مدیر دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت می‌گوید: بهتر است که بیمه‌ها، خدمات کارشناسان تغذیه را تحت پوشش قرار بدهند؛ زیرا بیماران دیابتی به دلیل هزینه‌ای که باید به کارشناسان تغذیه پرداخت کنند، به این کارشناسان مراجعه نمی‌کنند. در صورت مراجعه این بیماران به کارشناسان تغذیه، بیماران مبتلا به دیابت می‌توانند تغذیه سالم‌تری داشته و نیاز آنها به انسولین کمتر شود.
«وقتی قرار است پزشک فوق تخصص غدد برای یک بیمار دیابتی، انسولین تجویز کند، ابتدا باید به کارشناس تغذیه مراجعه کرده و میزان مصرف کربوهیدارت در او مشخص شود تا بر همان اساس، برای او انسولین تجویز شود. ولی در کشور ما به این شکل است که بیمار به کارشناس تغذیه مراجعه نمی‌کند و فوق تخصص غدد بر اساس وزن بیمار، انسولین را تجویز می‌کند.»
اسماعیل‌زاده ادامه می‌دهد: اگر بخواهیم بر اساس روال علمی پیش برویم، ابتدا بیمار باید به کارشناس تغذیه مراجعه کرده و میزان مصرف کربوهیدارت او مشخص شده و سپس میزان مورد نیاز انسولین تجویز شود. همچنین باید به بیمار دیابتی آموزش داده شود که وقتی انسولین تزریق کرده و می‌بیند افت قند خون دارد، نباید مصرف کربوهیدرات را افزایش بدهد تا قند خون را جبران کند. با توجه به اینکه میزان انسولین بر اساس کربوهیدرات مصرفی تجویز نمی‌شود، بیمار دیابتی به طور مرتب دچار افت قند خون شده و از کربوهیدرات استفاده کرده و در نتیجه به مرور میزان نیاز به انسولین هم افزایش پیدا می‌کند.
آمار مصرف انسولین در کشور باید بررسی شود
«علیرضا استقامتی» فوق تخصص غدد و رییس بخش غدد بیمارستان امام خمینی(ره) درباره آمارهای مصرف انسولین در کشور می‌گوید: بیماران مبتلا به دیابت نوع یک که شاید در کشور ما حدود ۲۰۰ هزار نفر هستند، قطعا به انسولین نیاز داشته و درمان دیگری ندارند؛ اما افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ حدود ۷ میلیون نفر هستند که البته حدود یک میلیون و ۲۰۰ هزار نفر به انسولین نیاز دارند. در مجموع می‌توان گفت که حدود ۱.۵ میلیون نفر از بیماران مبتلا به دیابت به تزریق انسولین نیاز دارند. بنابراین بیماران مبتلا به دیابت نوع یک فقط به انسولین نیاز دارند و بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ علاوه بر مصرف انسولین، داروهای خوراکی هم مصرف می‌کنند. ۸۰ تا ۸۵ درصد بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، چاق هستند و به همین دلیل، نیاز به انسولین آنها نیز بیشتر می‌شود.
وی ادامه می‌دهد: از طرفی داروهای خوراکی خوبی موجود است که علاوه بر کنترل قند خون، برای مشکلات قلبی و عروقی و کلیوی که از عوارض دیابت هستند نیز مناسب است. اکثر این بیماران ترکیبی از قرص و انسولین استفاده کرده و در نتیجه نیاز آنها به انسولین کمتر می‌شود. یعنی هم دوز مصرفی و هم دفعات مصرف انسولین در بیماران دیابت نوع ۲ کاهش پیدا می‌کند.
استقامتی می‌گوید: آمارهای سازمان بیمه سلامت ایران نشان می‌دهد که متوسط تزریق انسولین در کشور توسط بیماران دیابتی، روزانه ۸۵ واحد است؛ این عدد بالا است و نیاز به کار کارشناسی دارد. باید بررسی کرد که مشکل کجاست و آیا این انسولین‌ها تزریق می‌شود یا به هدر می‌رود؟ ولی این موضوع در عمل مشاهده نمی‌شود و بسیاری از بیماران با ۳۰ تا ۴۵ واحد تزریق انسولین کنترل می‌شوند. در نتیجه این آمار باید مورد بررسی قرار بگیرد و ببینیم چرا این میزان انسولین مصرف می‌شود و آیا واقعا این انسولین به درستی مورد استفاده قرار می‌گیرد؟
فوق تخصص غدد ادامه می‌دهد: امکان دارد برای خیلی از بیمارانی که داروی خوراکی مصرف می‌کنند، مصرف انسولین پایه کافی باشد، اما برای برخی بیماران نیازمند انسولین پایه، بین غذا یا قبل غذا هستند. شروع درمان دیابت نوع ۲ با انسولین پایه بین ۰.۱ تا ۰.۲ دوز است، اما امکان دارد یک بیمار در روز نیاز به یک واحد داشته باشد. به طور مثال فرد ۷۰ کیلویی شاید ۶۵ واحد نیاز داشته باشد. اگر وزن بیمار ۷۰ کیلوگرم باشد و متوسط مصرف انسولین ۸۵ واحد باشد، یعنی ۱۵ واحد بیشتر از حداکثر استفاده می‌شود که نیازمند بررسی است.
آیا آموزش به بیماران دیابتی مشکل دارد؟
استقامتی می‌گوید: مصرف اضافه انسولین باید بررسی شود که چرا رخ می‌دهد؛ آیا آموزش‌ها به بیمار دچار مشکل است؟ آیا بیماران رعایت نمی‌کنند و به طور مثال می‌گویند انسولین تزریق می‌کنند و بعد هرچه خواستند می‌خورند؟ در این صورت، مصرف انسولین افزایش پیدا می‌کند زیرا انسولین یک دارو است و این طور نیست که هرچقدر خواست تزریق کرده و از آن طرف، هر غذایی خواست مصرف کند.
وی ادامه می‌دهد: در فرهنگ غذایی کشورمان، مصرف کربوهیدرات بیش از اندازه است؛ در روز مصرف نان یا برنج در فرهنگ غذایی کشورمان زیاد است و در سایر کشورها فرهنگ غذایی تفاوت دارد. یعنی می‌گویند این قدر نان می‌خورم تا سیر بشوم. آن‌چه مشاهده می‌شود این است که بیش از مقدار نیاز، از کربوهیدرات استفاده می‌شود. وقتی رژیم غذایی رعایت نشود، بیشتر غذا خورده و چاق‌تر می‌شوند و در نتیجه انسولین بیشتری هم تزریق می‌کنند و عوارض دیابت سراغ این افراد می‌آید. بحث دانستن با بحث عملکرد بیمار متفاوت است؛ با اینکه به بیمار می‌گوییم و می‌داند، امکان دارد رژیم غذایی را رعایت نکند.
رییس بخش غدد بیمارستان امام خمینی (ره) درباره مقاومت بیماران مبتلا به دیابت برای مصرف انسولین نیز می‌گوید: گاهی دو تا سه سال طول می‌کشد تا بیمار مبتلا به دیابت، برای مصرف انسولین رضایت بدهد. به شدت درباره مصرف انسولین مقاومت وجود دارد.
جمع‌بندی
سازمان جهانی بهداشت با توجه به آمار و روند رو به افزایش دیابت در سراسر جهان، دیابت را به عنوان یک اپیدمی نهفته اعلام کرد و از سال ۱۹۹۳ تمام کشورهای جهان را به مقابله با این اپیدمی فرا خوانده است. دیابت یکی از بیماری‌های مزمن در حال افزایش در جهان است که به دلیل عدم ترشح کافی انسولین یا عدم توانایی بدن در استفاده از انسولین به وجود می‌آید. بر اساس برآورد سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۳۰ میلادی، تعداد موارد ابتلا به دیابت به حدود دو برابر آن در سال ۲۰۰۵ میلادی می‌رسد.
بر اساس گزارش دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت، یک مطالعه جدید نشان می‌دهد داشتن یک رژیم غذایی گیاهی سالم می‌تواند خطر ابتلا به دیابت نوع ۲ را تا ۲۴ درصد کاهش دهد. همچنین کارشناسان تغذیه بر این باورند با کاهش پنج درصدی وزن می‌توان قند خون را کنترل کرد و در نتیجه داروهای دیابتی کمتری استفاده خواهد شد.
مصرف انسولین در کشور با توجه به عدم رعایت رژیم غذایی و چاقی بیماران مبتلا به دیابت، هزینه‌های نظام سلامت را افزایش داده و از طرفی سلامت بیماران دیابتی را هم به خطر می‌اندازد؛ موضوعی که باید مورد توجه پژوهشگران و محققان قرار گرفته و اصلاحاتی در آموزش به بیماران دیابتی انجام شود.
منبع : خبرگزاری ايرنا
