مهاجرت پدیده‌ای است که به ضرورت‌های مختلف در طول تاریخ وجود داشته است. مهاجران، گاهی از روستا به شهر آمده‌اند و گاهی از شهرهای کوچک به بزرگ و گاهی از کشوری به کشور دیگر. عواملی همچون رونق و رکود اقتصادی، جنگ و بحران‌های دیگر می‌تواند عامل مهاجرت انسان‌ها از سرزمین خود باشد.
عبور از مرز ناامنی
درباره دلایل مهاجرت پزشکان در گفت‌وگو با محمدرضا ظفرقندی
دلیل افزایش مهاجرت پزشکان ایرانی چیست؟ مهاجرت آن‌ها چه تأثیری بر وضعیت بهداشت و درمان ایران خواهد داشت؟ این پرسش‌ها و پرسش‌های دیگری درباره مهاجرت را با دکتر محمدرضا ظفرقندی، رئیس سابق سازمان نظام پزشکی و استادتمام دانشگاه علوم پزشکی تهران، در میان گذاشتیم.
ابعاد مختلف مهاجرت پزشکان چیست؟ بخشی از جامعه معتقدند چرا پزشکان با وجود درآمد مناسب، مهاجرت می‌کنند؟
نظام بهداشت و درمان سه ضلع یا سه پایه دارد و این سه پایه کاملاً با هم مرتبط‌اند: ضلع اول، نیروی انسانی است که به نظر من، مهم‌ترین ضلع است. ما باید نیروی انسانی کافی، متخصص و در مرز علم دنیا داشته باشیم؛ ضلع دوم، اقتصاد درمان است. بالاخره کار پزشکی هزینه‌بر است و وسایل و تجهیزات و دارو باید داشته باشیم. اگر این‌ها نباشند، کار دچار مشکل می‌شود و آن اثربخشی۱ را نخواهیم داشت؛ و ضلع سوم هم ساختار درمان است. هر کشوری ساختاری دارد، مثلاً کانادا و انگلیس ساختار پزشک خانواده دارند. اینکه می‌گویم این‌ها با هم مرتبط است، اگر اقتصاد درمان درست نباشد نمی‌توانید هزینه‌ها را تأمین کنید و آن درمان را نیروی انسانی، به‌خوبی انجام نمی‌دهد. اگر شما ساختار درست نداشته باشید، هرچقدر پول هزینه کنید در چاه ویل ریخته می‌شود؛ یعنی اثربخشی خود را ندارد. ما الآن در این سه بعد دچار چالش و مشکل هستیم و هیچ‌وقت با این معضلی که امروز در نیروی انسانی با آن روبه‌رو هستیم مواجه نبوده‌ایم و این معضل ناشی از دو ضلع دیگر نیز هست. من امروز یک بیمار دیالیزی دارم که باید کتتر شالدون برای او نصب شود. الآن در کشور کتتر شالدون موجود نیست؛ یعنی مریض باید دیالیز شود، من هم هستم، اما کتتری (تجهیزات) که برای او باید کار گذاشته شود تا از طریق آن بتواند به دستگاه دیالیز وصل شود وجود ندارد. ما در زمینه، یعنی تجهیزات با مشکلات عدیده‌ای روبه‌رو هستیم، وقتی تجهیزات نیست، احساس خجالت و ناکارآمدی می‌کنیم. یکی از دلایل اصلی مهاجرت این است؛ یعنی در رده‌های بالا، فوق‌تخصصی و پیشرفته وقتی با کمبود امکانات کاری مواجه می‌شوید، طبیعتاً کم‌کم به این فکر می‌کنید جایی بروید که اثربخشی داشته باشید و از کار شما استفاده شود. قبلاً فقط تعداد محدودی از فارغ‌التحصیلان جوان مهاجرت می‌کردند؛ یعنی کسانی که مثلاً امسال فارغ‌التحصیل پزشکی عمومی شدند و دوست داشتند برای تخصص به کشورهای دیگر مانند امریکا، کانادا و استرالیا مهاجرت کنند، ولی الآن این ابعاد به مراحل خیلی بالاتر رسیده است. جایی که الآن شما هستید مرکز تحقیقات تروماست. من در این مرکز چهار استاد داشتم که از این چهار استاد، دو نفر از آن‌ها در مرحله استادتمامی و فوق‌تخصص مهاجرت کردند. گاهی اوقات مهاجرت یک فرد است، گاهی یک گروه مهاجرت می‌کنند. من مدیرگروه جراحی دانشگاه بودم. گاهی یک رشته‌ای را با سختی راه می‌انداختیم که مثلاً این جراحی برای کشور لازم بود، سپس دانشجویان را به خارج می‌فرستادیم، دوره می‌دیدند، برمی‌گشتند و این رشته را راه‌اندازی می‌کردند. من در دوره مدیرگروهی‌ام، حداقل شش رشته جراحی جدید را راه‌اندازی کردم: جراحی سرطان، کولورکتال و جراحی‌های دیگر و یکی از این‌هایی که راه‌اندازی کردم چهار نفر را به فرانسه، امریکا و کانادا فرستادیم و دوره دیدند و برگشتند و این بخش را طراحی کردند. الآن از آن چهار نفری که این رشته را ده سال پیش راه‌اندازی کردند فقط یک نفر مانده و سه نفر دیگر مهاجرت کردند و کشور را ترک کردند.
درباره اینکه گفته می‌شود وضع پزشکان خوب است، اینجا مسئله فقط خوب بودن وضعیت اقتصادی ملاک نیست. اولاً آن‌هایی که می‌گویید وضع خوبی دارند ماکزیمم ۱۰ درصد جامعه پزشکی هستند. من اگر عدد و رقم بگویم شما آشنا خواهید شد، ولی آن ۱۰ درصد هم وقتی که با شرایطی مانند بی‌ثباتی جامعه، تورم افسار گسیخته، هیجانات سیاسی و تغییرات یا تهدیدهای اجتماعی مواجه می‌شوند دیگر نمی‌مانند. بالاخره این‌ها آدم‌های الیت جامعه و شناخته‌شده هستند و دوست دارند در یک محیط باثبات کار کنند. یکی از این اساتید، دخترشان دانشجوی دانشکده ادبیات دانشگاه تهران است، پارسال در جریان جنبش مهسا و درگیری‌ها دخترش با او تماس می‌گیرد که مثلاً دم دانشگاه شلوغ است و شما دنبال من بیایید. ایشان با همسرش دنبال دخترشان می‌روند و پیش از اینکه به دانشگاه برسند در راه ایشان و همسرشان را گرفتند و زدند. تصور کنید جلو چشم یک استاد دانشگاه، همسرش را کتک می‌زنند. خب ایشان تصمیمش را می‌گیرد و از کشور مهاجرت می‌کند. می‌بینید که این بحث اصلاً ربطی به جنبه‌های مالی ندارد. این بی‌ثباتی‌ها به نظرم تأثیر عمده‌ای دارد. در مورد بحث اقتصادی که اشاره شد، اگر چند عدد و رقم به شما بگویم، متوجه خواهید شد، به‌طور مثال ما دستیار جراحی داریم که به آن‌ها رزیدنت می‌گوییم؛ یعنی کسی است که پزشک عمومی شده و حالا باید تخصص یا فوق‌تخصص بگیرد. حقوق این‌ها امروز درحالی‌که خط فقر در تهران حدود ۳۰ میلیون ارزیابی می‌شود، بین ۸ تا ۱۱ میلیون تومان است و چهار سال باید با این حقوق کار کنند؛ واقعاً هم کار می‌کنند، جراحی می‌کنند و شب‌ها کشیک می‌دهند. گاهی این حقوق‌ها عقب می‌افتد. ممکن است مشکلات اقتصادی دلیل عمده باشد، اما دلایل فراوانی وجود دارد.
به هر حال مهاجرت این قشر تأثیر منفی بسیاری دارد. فقط بحث پزشکی هم نیست، موج مهاجرت پرستاران بسیار جدی شده است. فضا طوری شده که وقتی به اتاق عمل می‌روم می‌بینم پرستاران یک گوشه نشسته‌اند و کتاب زبان می‌خوانند که بروند. درباره آن‌ها عامل اقتصادی خیلی جدی است و حق هم دارند. عدم تطابق حقوق با تورم و تخریب اقتصادی پولی کشور این نتایج را دارد. حقوق متوسط یک پرستار ۱۵ میلیون تومان است. من پرستاری می‌شناسم که سه شیفت کشیک می‌دهد و متأهل است، گاهی از او می‌پرسم کی به زندگی و بچه‌ات می‌رسی؟
این مسئله در مورد پرستاران از قبل هم بوده است، ما خیلی جدی مهاجرت برخی از اقشار را در ایران داشتیم، ازجمله پرستاران چون واقعاً در سیستم درمان نادیده گرفته می‌شوند، ولی مهاجرت پزشکان اتفاقی است که جدیداً دارد جدی می‌شود. تا به حال در یک حد نرمالی بوده، به هر حال مهاجرت و رفت‌وآمد در همه طبقات است، ولی ظاهراً این اواخر مهاجرت پزشکان جدی شده است. چه اتفاق جدیدی افتاده است که این مهاجرت اتفاق می‌افتد؟ وضعیت اجتماعی، سیاسی و اقتصادی کشور سال‌هاست همین‌طور است. چه عامل جدیدی منجر به این موج شده است؟
اگر بخواهم خلاصه بگویم، دو اتفاق مهم در حال رخ دادن است: یکی عدم تطابق درآمدها با تورم است، یعنی یک پزشک جوان در ایران با این مقدار حقوق تا آخر عمرش هم نمی‌تواند خانه‌دار شود! شما چه توصیه‌ای به او دارید؟ جوان است و با حقوقی که می‌گیرد و درآمدی که دارد تا بیمه‌ها بخواهند به او پول دهند شش ماه زمان می‌برد و با تورم عجیب این روزها نمی‌تواند ادامه دهد. شرایط همین بوده، اما در این سال‌ها خیلی بدتر شده؛ و مورد دیگر، عدم تعادل یا ثبات سیاسی و اجتماعی است و فشارهای بیش از اندازه سیاسی و اجتماعی، هم خودشان و هم خانواده‌هایشان را خسته می‌کند. خانواده هم فشار می‌آورد که برویم. اینکه شما می‌گویید افزایش پیدا کرده است من تا دو سه سال پیش رئیس نظام پزشکی بودم. در نظام پزشکی ما مدرکی به نام گودستندینگ۲ داریم؛ یعنی هر پزشکی که می‌خواهد مهاجرت کند این مدرک جزو مدارکی است که به آن نیاز دارد. در گودستندینگ سوابق و تأیید اینکه این فرد اینجا پزشک شده است تأیید می‌شود. آمار گودستندینگ موجود است که سالانه چه تعداد درخواست می‌شود. الآن نسبت به سه سال قبل، گود استندینگ سه برابر شده است؛ یعنی ۳۰۰ درصد رشد داشته است. اینکه بگویید یک روالی بوده، بله بوده است، اما عدد من نسبت به سه سال قبل است. امسال معاون علمی رئیس‌جمهور، من و تعدادی دیگر را به جلسه‌ای درباره بررسی علت مهاجرت پزشکان دعوت کردند. گفتند آقای رئیس‌جمهور خواستند درباره این موضوع نظرات شما جمع‌آوری شود. بعضی‌ها که دیدگاه‌های دیگری دارند می‌گفتند نه اصلاً مهاجرتی نیست، من هم همان اول به این آقا گفتم اگر واقعاً مهاجرتی نیست، ما وقت شما را نگیریم و این جلسه دلیلی ندارد. آقای دهقانی، مسئول جلسه، به آن کسی که گفت اصلاً مهاجرتی نیست، گفت چرا می‌گویید مهاجرتی نیست، من تا به حال سه جلسه با رئیس‌جمهور برای مسائل علمی کل کشور داشتم و به ایشان گزارش دادم و در هر سه جلسه در آخر صحبت‌های من رئیس‌جمهور گفته است تو برای مهاجرت پزشکان چه کار کرده‌ای؛ یعنی اگر مسئله‌ای نبود که این فیدبک هم نبود. در آن جلسه هر کس دیدگاهش را می‌گفت، اما خود آقای دهقانی که دکترای هوافضا از امریکا داشتند، می‌گفت من همکاری دارم که ایشان هم از رشته هوافضا در امریکا فارغ‌التحصیل شده است و دکترا گرفته، دو فرزند دارد و الآن آمده اینجا و در دانشگاه شریف هم مشغول شده است. حقوق این آدم ۱۵ میلیون تومان است. تصمیم گرفته و می‌خواهد برود، چون نمی‌تواند با این حقوق زندگی کند. آقای دهقانی می‌گفت من کارمندی دارم که حقوقش ۱۸ میلیون تومان است. ببینید آن چیزی که شما برای آن زحمت کشیدید، اگر به آن پاسخ حداقلی داده نشود مشکل ایجاد می‌شود که الآن فاصله آن حداقل دارد زیاد می‌شود و باز تأکید می‌کنم فقط هم اقتصادی نیست. در آن جلسه من به ایشان گفتم آقای دهقانی مسائل اقتصادی سر جای خود، ولی شما تا نتوانید مسائل سیاسی، اجتماعی، بحث آزادی‌ها و بحث عدالت را در آموزش عالی حل کنید مشکلی حل نمی‌شود. گفت یعنی چه؟ گفتم یعنی اینکه طبیعتاً رتبه‌های اول کنکور به دانشکده پزشکی دانشگاه تهران می‌روند. زمانی که من با ایشان صحبت می‌کردم ظرفیت دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران سیصد نفر بود، من به ایشان گفتم آیا می‌دانید نفر مثلاً هفتادم در کنکور در این دانشکده قبول نمی‌شود؟ تعجب کرد و گفت یعنی چه؟ گفتم یعنی اینکه بقیه سهمیه هستند، یعنی کسی که در کنکور در کشور نفر هفتاد می‌شود و قبول نمی‌شود، از آنجا که من با این‌ها در ارتباط هستم، همان لحظه تصمیم می‌گیرد از این کشور برود. برای اینکه به نظر من رتبه هفتاد در کنکور آدم نابغه‌ای است، ولی وقتی می‌بیند آنجایی که دلش می‌خواست قبول نشده آن هم با ظرفیت سیصد نفر، تصمیم به رفتن می‌گیرد. خود من هم اهل جبهه بودم، اما سهمیه هم یک حدی دارد. به هر صورت من فکر می‌کنم بی‌عدالتی هم یکی از ابعاد است و چالش در این ابعاد یعنی فشارهای سیاسی، اجتماعی و اقتصادی همگی مؤثرند، اما قابلیت حل شدن را دارند. یک بعد مهم دیگری هم هست و آن اینکه شما در هیچ رشته‌ای آن‌قدر تحت فشار نیستید. نمی‌دانم شنیدید یا نه، اما اخیراً خبر خودکشی دستیاران زیاد شنیده می‌شود و این بسیار مهم است. الآن جامعه جراحان که من عضو هیئت‌مدیره آن هستم، بیانیه داده برای اینکه در سال جاری تا الآن، سیزده دستیار در رشته‌های مختلف پزشکی خودکشی کردند؛ یعنی وقتی فشار زیاد می‌شود، این اتفاق‌ها هم رخ می‌دهد.
یکی از مشکلاتی که ما داریم فشاری است که در این رشته وجود دارد و در هیچ رشته دیگری این‌طور نیست. رشته پزشکی را به مدت هفت سال با فشار زیاد، کشیک شب و درس زیاد می‌خوانند و وقتی تمام می‌شود طبق قانونی ناعادلانه باید چند سال خارج از مرکز مثلاً در روستاهای دوردست خدمت کنند. این آدم پس از گذراندن طرح می‌خواهد امتحان دهد و به دستیاری و رزیدنتی برود و در هر حوزه‌ای که خواست تخصص بگیرد ولی وزارت بهداشت از او تعهد می‌گیرد- دوباره و خارج از قانون- که مثلاً باید دوباره سه چهار سال به خارج از مرکز برود. حال این فرد که این مراحل را گذرانده به سنی رسیده که خانواده دارد، فرزند دارد و بچه‌اش به مدرسه می‌رود، همسرش شاغل است؛ یعنی این مسائل خیلی به او فشار می‌آورد. دوست دارم همین الآن شما را به اتاق آنژیوگرافی ببرم، یک آقای دکتری رزیدنت من است؛ یعنی دوره جراحی‌اش تمام شده و الآن دارد پیش من دوره فوق‌تخصصی جراحی عروق می‌گیرد. از اصفهان آمده پیش ما و همسرش در اصفهان است و این زندگی این‌هاست. بعد که این دوره‌ها تمام شد، حال این آقا می‌خواهد فوق‌تخصص بگیرد، الآن دوره فوق‌تخصصی که ما اینجا درس می‌دهیم و اسمش جراحی عروق و تروماست حدود سه سال است. دوباره باید به همین اندازه یا دو برابر این مدت، تعهد خارج از مرکز دهد. شما ببینید این فرد دیگر پیر شده است؛ یعنی این همه تعهد خارج از مرکز به معنی به هم ریختن زندگی است و قانونی هم نیست.
در مرحله تخصص نیازی به این افراد در روستاها نیست.
اصلاً وقتی پزشک متخصص به آنجا می‌رود، امکاناتی که ما برای کارمان نیاز داریم آنجا وجود ندارد. مثال می‌زنم، یکی از شاگردان ما اردبیل است. می‌گوید این کارهایی که شما می‌کنید و ما یاد گرفتیم یک‌دهمش را نمی‌توانم در اردبیل انجام دهم.
درست می‌فرمایید که یکی از سخت‌ترین رشته‌ها برای قبولی، رشته‌های پزشکی است و رقابت زیادی هم برای این رشته وجود دارد. طبق آماری که در این سه چهار سال اخیر منتشر شده است قبولی‌های پزشکی و قبولی‌های زیر ۳۰۰۰ کنکور معمولاً از طبقات و مدارس خاص هستند؛ یعنی کنکور به‌شدت طبقاتی شده است. درواقع یک‌بخشی از این‌ها نخبه‌هایی هستند که به‌واسطه پول نخبه شده‌اند. مدارس خاصی هستند که از این مدارس خاص خروجی برای دانشگاه‌های خوب و رشته پزشکی بیشتر است. بخشی از عواملی که شما فرمودید سال‌هاست که در ایران وجود دارد؛ عوامل اقتصادی، اجتماعی که البته امروز حادتر شده است به این لحاظ که جامعه در مقابل آن مقاومت می‌کند، بچه‌های نسل جدید در مقابل آن مقاومت می‌کنند. هم‌نسلان شما با همان ارزش‌ها بزرگ شده بودند و نسل جدید این را قبول نمی‌کنند و به همین جهت برای او چالش ایجاد می‌شود. فکر می‌کنید این وضعیت ناعادلانه‌ای که در کنکور و ساختار آموزشی ایران وجود دارد روی بحث مهاجرت تأثیر دارد یا خیر؟
به اعتقاد من این‌ها عوامل چندعلتی۳ هستند؛ یعنی وقتی یک نفر تصمیم به مهاجرت می‌گیرد علت آن یک عامل نیست. یکی از عوامل همین است؛ یعنی وقتی یک نفر دانشگاه تهران قبول نشده؛ یعنی دانشگاه ارومیه یا دانشگاه ایلام قبول شده، این فشار به او وارد می‌شود و این خرد خرد جمع می‌شود و در ادامه کار نیز با آینده مبهمی مواجه می‌شود که این آینده مبهم این است که تغییرات اقتصادی و سیاسی کشور نامشخص است. شما ببینید در سن خودتان چند بار تجربه یا احساس کردید که می‌خواهد در کشور جنگ شود؛ یعنی اگر بخواهیم بشماریم ایامی بوده که حتی فکر می‌کردیم فردا جنگ می‌شود. مجموعه این عوارض فکر به مهاجرت را پررنگ می‌کند، مگر کسی که عشق ویژه‌ای به میهن و مردم دارد که یک بحث ایدئولوژیک جدایی است و افراد در این صورت ماندگار می‌شوند. اگر کسی بخواهد روی منافع شخصی‌اش، آینده خودش و فرزندانش برنامه‌ریزی کند، همه این عوامل هست. یکی از آن عوامل هم بی‌عدالتی است که در مسیر رشدش مشاهده می‌کند.
شما تغییر طبقه در جامعه پزشکی ایران را دیده‌اید؟
بله. البته می‌بینیم، ولی با توجه به اینکه تعداد زیادی با سهمیه‌ها می‌آیند این کاور می‌شود؛ یعنی یک مقداری از آن‌ها الزاماً از این طبقه نیستند، اما آن هم یک نوع رانت دیگر است.
درواقع دو رانت تأثیرگذار در تمام رشته‌های خاص به‌ویژه پزشکی هست. کسانی که با سهمیه می‌آیند معمولاً انگیزه مهاجرت را در آن‌ها شدید نمی‌بینیم، ولی در بین این‌هایی که با رانت پول یا با قدرت سرمایه به دانشگاه می‌آیند فکر می‌کنم انگیزه مهاجرت از ابتدا زیاد باشد.
بله. در این قسمت بله و در قشری که گفتید بیشتر است. من در هر دوره سعی می‌کنیم با دانشجویان صحبت کنیم، گپ بزنیم و رفیق شویم یا مثلاً گاهی خودشان بیایند که آخر دوره با هم عکس بگیریم، بعد می‌نشینیم و با هم صحبت می‌کنیم. یکی از سؤال‌های همیشگی من این است که حالا که دوره‌ات تمام می‌شود و می‌خواهی فارغ‌التحصیل شوی برنامه‌ات چیست؟ حال که پزشک عمومی شدی برنامه آینده‌ات چیست؟ جوانی به اتاق من آمده بود، به او گفتم برنامه‌ات چیست؟ گفت آقای دکتر راستش را بگویم می‌خواهم چند مقاله دربیاورم و این مقالات رزومه من شود تا از ایران بروم. علت این است که بیشتر از همه، این‌ها فکر می‌کنند در محیطی قرار بگیرند که ثبات وجود داشته باشد و به لحاظ اقتصادی هم آنجا ممکن است در آینده برایشان مناسب‌تر باشد.
مقصد مهاجرت‌ها بیشتر کجاست؟
مهاجرت کاری اگر باشد، الآن در درجه اول به کشورهای عربی است؛ چراکه الآن امارات، قطر و عمان همکارهای تاپ ما را می‌گیرند و حقوق شاید حداقل ده برابری نسبت به اینجا پرداخت می‌کنند. ماکزیمم حقوقی که اینجا به یک پزشک می‌دهند چقدر است؟ یک نفر که همکار ما باشد الآن در قطر یا در عمان در ماه حدود ۲۰ تا ۲۵ هزار دلار به او می‌دهند؛ بنابراین او به آنجا می‌رود با کار سبک‌تر و طبیعتاً وقتی آنجا می‌رود جایش اینجا خالی می‌ماند و ما نقص پرشدگی داریم. یک عاملی که بعد از مهاجرت خیلی مهم است خالی ماندن کرسی‌ها و رشته‌های پزشکی است. مثلاً رشته جراحی قلب یک رشته مورد نیاز کشور است. الآن دانشگاه علوم پزشکی تهران شانزده کرسی دستیاری برای جراحی قلب دارد: بیمارستان امام، بیمارستان مرکز قلب تهران و بیمارستان شریعتی. هرکدام از این‌ها می‌تواند چهار الی پنج دستیار بگیرند و برای کشور تربیت کنند. من آمار دانشگاه تهران را می‌دانم، الآن داوطلب ورودی این رشته در کل کشور دو نفر است؛ یعنی مقایسه می‌کند به آینده‌ای که قرار است بیاید چه شرایطی دارد، بازار کار آن و شرایط اجتماعی آن چیست و ترجیح می‌دهد برود.
مثال دیگری می‌زنم. من اینجا رئیس بخش جراحی عروق هستم که یک رشته اورژانس است؛ یعنی رگ قلب یک کسی لخته شود، قطع شود یا اگر تصادف کند این فرد پنج شش ساعت بیشتر وقت ندارد که پیوند شود و از این مشکل خلاصی یابد وگرنه آن عضو از بین می‌رود. همه زحمت من در این ایام معلمی، این بوده است که توانستم دوره ببینم و اینجا را راه بیندازم؛ چراکه در دانشگاه تهران این رشته نبود؛ البته راه‌اندازی خیلی سخت است. راه‌اندازی خیلی متفاوت است با اینکه شما سوار یک ماشین آماده شوید. مسائل و تجهیزات نیست، اما این کاری که من سال ۱۳۷۲ در دانشگاه تهران راه انداختم. الآن سی سال است و شروع کردم به تربیت کردن پزشک برای کل کشور. آن زمان فقط سه استان کشور جراحی عروق داشت و هیچ جای دیگری نبود و الآن با کاری که شده ۲۸ استان کشور جراح عروق دارد؛ یعنی دیگر لازم نیست مریض از شهرهای دیگر با صدمات و آسیب‌های واردشده به تهران بیاید. برخی جاها که شاگردان ما رفتند خودشان آنجا سایت تربیت زدند و این مهم بود. الآن در گیلان و رشت دو تا از شاگردان من رشته جراحی عروق را راه انداختند و خودشان پزشک تربیت می‌کنند. در مشهد و ساری و اهواز همین‌طور؛ یعنی شاگردان ما الآن در نقاط مختلف کشور در حال تربیت پزشک هستند. امسال کل ورودی جراحی عروق ایران یک نفر بوده است؛ یعنی مثلاً من اینجا ظرفیتم سه نفر است، گیلان دو نفر است، رشت دو نفر است. رشته بیهوشی همین‌طور است، رشته طب اورژانس همین‌طور است، اصلاً دیگر ورودی نداریم. آن کسی که باید به اینجا بیاید به خارج می‌رود و می‌گوید چرا باید چهار سال اینجا با این شرایط وقت بگذارم، بعد از چهار سال به خارج از مرکز بروم و بعد می‌خواهد یک عمل جراحی کند باید با تعرفه‌ای باشد که دولت قرار داده است. حال برای پاسخ به سؤال اول بهتر است این‌گونه بگویم که رشد تعرفه نسبت به میزان تورم یک‌دهم است؛ یعنی تورم ده برابر رشد کرده است و تعرفه یک‌دهم آن رشد کرده است.
آقای دکتر می‌دانیم بخش زیادی از پزشکان معمولاً خیلی با تعرفه جلو نمی‌روند.
در بخش خصوصی جلو نمی‌رود. شما ببینید ۸۰ درصد اعمال جراحی و بستری‌ها- نه ویزیت- در بخش دولتی انجام می‌شود.
مگر همان‌ها پزشکان بخش خصوصی نیستند که به بخش دولتی می‌روند و ویزیت جداگانه می‌گیرند؟
خیر، الزاماً این‌طور نیست. ۲۰ درصد کسانی که در بخش خصوصی کار می‌کنند در بخش دولتی هم هستند؛ یعنی استاد دانشگاه هستند و بعدازظهر هم به مراکز خصوصی می‌رود، ولی الآن در کل کشور فقط ۸۰ درصد در بخش دولتی کار می‌کنند.
یعنی فقط با تعرفه‌های دولتی کار می‌کنند؟
مجبورند. در بیمارستان‌های تأمین اجتماعی و بیمارستان‌های دانشگاهی در همه مراکز باید با تعرفه دولتی کار کنند.
پرسش دیگر من این است که خود شما چرا رفتید خارج از محدوده کار کردید؟ چه حسی داشتید؟ می‌دانید که در دهه ۶۰ یک طرح بهداشت در ایران اجرا شد که به نظر من طرح مفید و مثبتی بود. با هدایت دانشگاه‌های علوم پزشکی در استان‌های مختلف خانه‌های بهداشت سازمان‌دهی شد، خیلی از پزشکان خارج از محدوده در این مراکز یا بیمارستان‌های شهرستان‌های مختلف ساماندهی می‌شدند. شاید در دهه ۶۰ خود شماها یک حسی داشتید که دارید به مردم خدمت می‌کنید. واقعیت این است که در رشته‌هایی مانند معلمی یا پزشکی جدای از آن وضعیت شغلی یک حس دیگری هم وجود دارد. می‌گویند امروز این برای یک پزشکی که می‌خواهد کار کند مسئله است. من قبول دارم، شما هم گفتید مثلاً تعداد سال‌های رفتن به خارج از مرکز زیاد شده، ولی آیا حساسیت پزشکان هم زیاد نشده؟
ببینید هر جا فشار و زور باشد، حس منفی وجود دارد؛ یعنی نه‌فقط در پزشکی، شما در خانواده خودتان هم اگر به فرزندتان خیلی زور بگویید، نسبت به آن قصه حس منفی پیدا می‌کند. اینکه چرا وجود دارد، چرا روزشماری می‌کند که آن طرح تمام شود یک‌سری عوامل متعدد وجود دارد که من فقط نام می‌برم: در آنجا که این فرد طرح می‌رود یک مدرسه درست نیست، بچه او می‌خواهد مدرسه برود. به هر حال یک پزشک می‌خواهد فرزندش به یک مدرسه خوب برود. یک سیستم وقتی که معیوب شود از هر خدمتی که شما بخواهید در آنجا بگیرید محروم می‌شوید، مثلاً یک رستوران خوب بروید، یک مدرسه خوب بروید، یک دانشگاه خوب بروید. این یک بُعد قضیه است. بعد دیگر قضیه این است که فرد می‌خواهد انتظارات علمی و آینده خودش را تأمین کند. خب حالا مهاجرت هم همین است در قرآن هم می‌گوید مگر زمین خدا وسعت نداشت که مهاجرت نکردید. این‌هایی که گفتم همه به هم مرتبط هستند. شرایط کاری این آدم طوری می‌شود که با آن شرایط اقتصادی که به او تحمیل می‌شود در آینده خودش هیچ نور روشنی نمی‌بیند؛ بنابراین تصمیم می‌گیرد زودتر این طرح را که با فشار و نارضایتی به او تحمیل شده تمام کند. راه‌حل چیست؟ راه‌حل این است که شما به‌جای اجبار، راه‌های تشویقی را راه‌اندازی کنید. اینکه من گفتم سه ضلع مثلث، کلید مشکل ماست، بگذارید با عدد و رقم بگویم. چیزی که در پزشکی کار را جلو می‌برد بودجه است. بودجه یک شاخص توسعه است که هر کشوری برای سلامت مردمش چقدر پول می‌گذارد. سهم GDP برای سلامت چقدر است؟ در کشورهای خوب حدود ۱۵ درصد است. حال در ابتدای دوره آقای روحانی که روی سلامت خوب کار شد این عدد به نزدیک ۹ درصد رسید. الآن چقدر باشد خوب است؟ ۴.۵ درصد است؛ یعنی نصف شده است. در نظر بگیرید اینکه می‌گویم نصف شده است، اصلاً صحبتم روی حقوق نیست، شما می‌خواهید تجهیزات پزشکی بخرید پول ندارید، می‌خواهید دارو بخرید نمی‌توانید، می‌خواهید کتتر دیالیز بخرید نمی‌توانید. به هر حال هر کسی یک مقدار اخلاق و وجدان پزشکی دارد و قسم‌نامه‌ای را امضا کرده است. داروی پایه سرطان و نه داروی پیشرفته به نام متوترکسات یافت نمی‌شود. این‌ها فشار است دیگر. می‌خواهم بگویم معنای این ۴.۵ درصد کاهش کیفیت خدمات است. شما باید از غذای مریض بزنید، از ملحفه مریض بزنید، حتی از پرستار مریض بزنید. در پرستاری از مریض استانداردهایی وجود دارد که مثلاً در ICU به‌ازای دو تخت باید یک پرستار باشد؛ البته استاندارد آن یک تخت است. در ایران چون نیرو نداریم برای شش تخت، یک پرستار می‌گذاریم. او هم نمی‌رسد آن گونه که باید به مریض ICU رسیدگی کند یا در بخش عادی می‌بینید سی تخت وجود دارد و یک پرستار. همه این‌ها فشار است.
شما در حوزه پزشکی نهادهای اجتماعی دارید، این نهادهای پزشکی برای اینکه شرایط پزشکان در ایران تسهیل شود چه کاری کردند؟ چون از دولت -از هیچ‌کدام از دولت‌ها، نه دولت قبلی و نه دولت جدید – اساساً نمی‌توان انتظاری داشت. شما چه برنامه‌ای داشتید؟ چه فکری کردید؟ چه طرحی به دولت‌ها دادید که مثلاً آن دوره خارج از مرکز را محدود کنید و در ازای آن این کارها را هم بکنیم که خدمات به مردم مختل نشود؟
در مورد نهاد پزشکان باید بگویم این نهادها هیچ قدرتی ندارند. من هشت سال در نظام پزشکی بودم. حرف ما این است که شما به‌جای آن امکاناتی که می‌خواهید به‌زور به یک نفر تحمیل کنید بیاید او را تشویق کنید که اگر به روستای سیستان و بلوچستان می‌رود و خدمت می‌کند، سه برابر به او حقوق دهید. همه‌چیز که با زور نمی‌شود. متولی می‌گوید بودجه ندارم و سهم بهداشت و درمان من همین‌قدر است. جلسه‌ای هست به نام شورای‌عالی بیمه سلامت که در مورد هزینه‌ها تصمیم‌گیری می‌شود. من به‌عنوان رئیس نظام پزشکی عضو این شورا بودم. یک نفر از یازده نفر شورا این طرف میز است و خریدار خدمت است، نُه نفر دیگر آن طرف میز هستند، شامل رئیس بیمه سلامت، رئیس بیمه تأمین اجتماعی، رئیس سازمان برنامه و … یعنی فروشنده خدمت هستند، شما ببینید آیا به این شکل تعادل برقرار می‌شود؟ رئیس نظام پزشکی چه زوری دارد که بیاید و حرف بزند. من بزرگ‌ترین کاری که توانستم در این حوزه انجام دهم در دوره اول که رئیس نظام پزشکی بودم؛ یعنی سال ۷۹ تا ۸۳ گفتم این تعرفه خدمات در بخش خصوصی تعرفه واقعی شود و این یعنی مطابق هزینه باشد و هزینه هم به لحاظ اقتصادی قابل استحصال است و این را نظام پزشکی تعیین کند که تصویب شد؛ یعنی مجلس تصویب کرد. شورای نگهبان به این دلیل، نه به دلیل دیگری، این قانون را رد کرد. قصد من این بود که قانون نظام پزشکی را اصلاح کنم که هزینه‌ها واقعی شود و فشارها کم شود. من رفتم که علت رد شدن قانون را بپرسم. در قانون این بود که در هر شهرستانی اعضای پزشکان جمع می‌شوند و هیئت‌مدیره نظام پزشکی آن شهر را انتخاب می‌کنند که ممکن بود یک نفر از این هیئت‌مدیره زرتشتی یا مسیحی هم باشد، اما شورای نگهبان جلو آن را گرفت و گفت نمی‌شود هیئت‌مدیره نظام پزشکی در یک شهری از اقلیت‌های دینی باشد، آن هم نه در نظام پزشکی کل و قانون نفی سبیل را خواند؛ نمی‌شود که کافران بر مؤمنان مسلط باشند. من به جلسه مجمع تشخیص رفتم، آقای خاتمی و آقای توسلی بودند. در آن جلسه همه گفتند این قانون چه ربطی به نفی سبیل دارد، اما آقای جنتی زیر بار نمی‌رفت. جمله‌ای که آقای خاتمی در جلسه گفت این بود که آقای جنتی در این شرایطی که مملکت ما دارد و شورای نگهبانی که شما هستید با این شرایط قانونی، به اعتقاد من اگر وزیر هم از اقلیت‌ها انتخاب شود مشمول نفی سبیل نیست. خلاصه که مصوبه این قانون را در مجمع تشخیص گرفتم. یک بند آن همین بود که تعرفه مطابق با تورم و هزینه‌ها توسط نظام پزشکی تصویب و ابلاغ شود. دو سال بعد که ما دیگر آنجا نبودیم این قانون را مجدداً مجلس در برنامه‌های توسعه از بین برد؛ یعنی الآن تمام تعرفه‌ها به‌صورت غیرواقعی شاید یک‌پنجم هزینه‌های واقعی توسط این شورا و دولت تعیین می‌شود که واقعیت ندارد؛ بنابراین یک چالش جدی ایجاد می‌کند.
ولی همین برای مردم یک چالش جدی دارد که هزینه‌های بهداشت و درمانشان بالاست.
به نظر شما مشکل کجاست؟
مشکل کلی است.
خیر. مشکل بیمه است که در دنیا این مشکل حل شده است. ما که از اول نباید چرخ را بسازیم. این پول را نباید مردم بدهند، نباید به قیمت کاهش خدمات پزشکی باشد، بیمه باید این پول را بدهد. من نمی‌گویم بحث حقوق و دستمزد را کنار بگذارید. وقتی شما ملحفه، غذا، دارو و تجهیزات مریض را ندارید، صدمه آن برای مریض است. من اعتقاد دارم باید این پول را بیمه بدهد، عمده پول بیمه را باید دولت تقبل کند و وقتی شما کاهش سرانه داشتید و واقعی نبود، ما می‌گوییم نه آن ۱۵ درصد، اما وقتی ۹ درصد نصف شده به این معنی است که بیمه هم نمی‌تواند هزینه‌ها را پرداخت کند.
یک طرحی در زمان آقای خاتمی مطرح شد که طرح پزشک خانواده بود و به‌صورت پایلوت در دو استان مازندران و فارس اجرا شد، اما این طرح کنار گذاشته شد و بعد در دولت آقای احمدی‌نژاد طرح دیگری باز به‌صورت پایلوت به نام طرح سلامت اجرا شد که در دوره آقای روحانی جدی‌تر اجرا شد و این طرح بودجه بسیار بزرگی را برد و پس از مدتی زمین خورد و نظام درمان و بهداشت در ایران را با مشکلاتی مواجه کرد. فکر می‌کنید این طرح و سیاست‌هایی که دولت‌ها در این حوزه سلامت و درمان در ایران داشتند چقدر بر مهاجرت‌هایی که اتفاق می‌افتد تأثیر داشته است؟
گفتم یکی از اضلاع کار ما، ضلع ساختار است که معنای آن مثلاً در ساختار پزشک خانواده یا در نظام ارجاع است، مانند کانادا، ابتدا پزشک خانواده مریض را ویزیت می‌کند، بعد اگر به درمان تخصصی نیاز بود خودش به پزشک متخصص ارجاع می‌دهد. این طرح الآن نزدیک سی سال است که در قوانین مجلس و برنامه‌های پنج‌ساله مطرح می‌شود، اما به دلیل نداشتن ضلع بعدی که بودجه است انجام نمی‌شود؛ یعنی در کاغذ همیشه هست و مثلاً در اهداف پنج سال پیش همه کشور باید شامل این طرح می‌شد. معضل اقتصادی کشور را زمین زده است. ما تا نتوانیم توازن اقتصادی داشته باشیم که برجام یکی از آن‌هاست، FATF یکی از آن‌هاست، مشکلی حل نمی‌شود. ما برای وارد کردن تجهیزات مشکل داریم، برای وارد کردن دارو مشکل داریم، همین ارز ۶ میلیارد دلار که از کره جنوبی به قطر آمد- البته ۷ میلیارد بود اما ۶ میلیارد به قطر آمد- امریکا اجازه نمی‌دهد حتی یک ریال آن هم که قرار بود برای دارو و غذا باشد مصرف شود و جلو آن را گرفته است.
ولی به هر حال پول زیادی در طرح بیمارستانی که در دولت آقای روحانی اجرا شد خرج شد.
پول زیادی رفت، ولی در ساختار قوی و نظارت قوی قرار نگرفت. اثربخشی آن خوب بود و یک مدتی مردم راضی شدند و تقریباً در دوره‌ای که این طرح اجرا می‌شد زیرمیزی‌ها حذف شد، ولی نمی‌توانست ادامه پیدا کند، هم به دلیل شرایط اقتصادی کشور و هم اینکه با آن ساختار هماهنگ نبود.
زمانی که من رئیس علوم پزشکی بودم آقای فرجی‌دانا رئیس دانشگاه تهران بود و با هم دوست بودیم. ایشان برای یک دوره تکمیلی به کانادا رفت. خود ایشان برای من تعریف می‌کرد که به‌یک‌باره یکی از چشمانم تار شد. به پزشک خانواده مراجعه کردم و گفت شبکیه چشم شما مقداری دکولمان دارد و باید به چشم‌پزشک مراجعه کنید تا لیزر کند. ایشان می‌گفت به پزشک متخصص مراجعه کردم و گفت نوبت شما پنج ماه دیگر است، من اعتراض کردم که تا پنج ماه دیگر چشم من کور می‌شود و دوره من هم سه ماه دیگر تمام می‌شود و باید به ایران برگردم، اما قبول نکردند. نهایتاً وقتی آقای فرجی‌دانا بلیت و مدارک اتمام دوره را به آن‌ها نشان می‌دهد بالاخره آن لیزر را که نیم‌ساعت هم بیشتر طول نمی‌کشد انجام می‌دهد. منظورم ساختاری است که آنجاست. یکی دیگر از دوستانم که در امریکاست، زمین می‌خورد و مُچ دست او تَرَک برمی‌دارد. به رادیولوژی می‌رود و دو عکس از دست او گرفته می‌شود. پس از دو هفته بیمه در خانه او می‌آید که یکی از این دو عکس زیادی بوده است و باید پول آن یک عکس را خودت بدهی. دوست من می‌گوید پزشک گفته بوده است. گفته بودند خیر، پزشکان ما یک عکس را تأیید کردند و در نهایت یکصد دلار پول عکس را می‌دهد؛ یعنی وقتی درمان و بهداشت به ساختار رفت، اگر بخواهد در ساختار قرار بگیرد، این نظارت‌ها لازم است.
شما الآن در کانادا اگر به یک پزشک ارتوپد مراجعه کنید که برایتان ام‌آرآی۴ مثلاً زانو یا کمر بنویسد، دو ماه دیگر نوبتتان می‌شود. درصورتی‌که من در مطبم وقتی برای بیمارم ام‌آرآی می‌نویسم همان روز انجام می‌شود و جواب آن را می‌آورد. اگر بخواهی در این سیستم حرکت کنی، این مشکلات را دارد، اگر بخواهی از سیستم بیرون بزنی، بودجه دیگر کفایت نمی‌کند؛ یعنی یک تعادل نسبی در امریکا برقرار است. هر دو مسیر هست، ولی در کشورهایی که دیسیپلین بالاست، نارضایتی‌های این شکلی هم هست.
می‌خواهم از منظری دیگر به طرح سلامت نگاه کنم؛ یک بودجه جدی در تاریخ پزشکی ایران در طرحی هزینه شد که شکست خورد، طرحی که خیلی‌ها از ابتدای آن می‌گفتند شکست می‌خورد؛ یعنی پول زیادی نیاز داشت که ایران نداشت و پس از این شکست مسیر خصوصی‌سازی هموارتر شد و الآن هم بخشی از خصوصی‌سازها برای بیمارستان‌سازی به کشورهای مجاور می‌روند، ازجمله خود آقای وزیر بهداشت سابق و مجری طرح سلامت که در عمان بیمارستان چشم‌پزشکی زده و چشم‌پزشکان خوب ایرانی را همراه خود می‌برد. منظورم این است همان طرح پزشک خانواده می‌توانست با هزینه کمتری اجرا شود. فکر می‌کنید این شکست برای خصوصی‌سازی و مهاجرت زمینه‌سازی نشده بود؟
خیر. چنین دیدی ندارم و با شناختی که از دکتر هاشمی دارم فکر نمی‌کنم چنین برنامه‌ریزی پیچیده‌ای بوده باشد. به هر حال آقای روحانی در دولتش دو برگ برنده داشت: یکی برجام بود؛ و دیگری طرح سلامت. اگر کسی برگ برنده خودش را زمین بزند؛ یعنی خودش را زمین زده است. او به همین دلایل در دولت دوم رأی بالا آورد، چون این دو برگ برنده را داشت، ولی همه این موارد بر مهاجرت تأثیرگذار است. جامعه پزشکی، جامعه‌ای است که تحت تأثیر شرایط اجتماعی زود واکنش نشان می‌دهد. در این شرایط خیلی اتفاق‌ها می‌افتد و آن‌هایی که تردید دارند مصمم می‌شوند؛ یعنی شما در نظر بگیرید پس از این همه سختی و درس و طرح خارج از مرکز و مسائل مالی فکر کنید تب این راه بیفتد که مثلاً امریکا می‌خواهد حمله کند.
به‌عنوان پرسش آخر، نمی‌دانم شما امید دارید که این دولت‌ها کاری انجام دهند یا خیر، ولی شما به‌عنوان کسی که عضو نهادهای مختلف پزشکی هستید و در انجمن‌های مختلفی در حوزه پزشکی فعال هستید به ما بگویید چه باید کرد؟ اگر فکر می‌کنیم این مهاجرت‌ها منفی است، برای اینکه با کاهش نیروی درمان در کشور مواجه نشویم، چه برنامه‌ای می‌توان داشت؟
به نظر من می‌توان این روند را کُند کرد؛ منتها یک بخش آن در حوزه پزشکی است که قاعدتاً باید در طرح‌هایی که در اختیار حکومت و دولت هست مانند طرح‌های خارج از مرکز تعدیل ایجاد کنند؛ یعنی به‌جای تنبیه، تشویقی باشد یا مدت آن کم شود، در حدی که به خانواده‌های آن‌ها آسیب نرساند؛ یعنی باید شرایط تشویقی فراهم شود. یک مورد آن این است انواع فشارها کاهش پیدا کند، مشوق‌ها افزایش پیدا کند و از لحاظ اقتصادی هم فعالیت‌های پزشکی در حد قابل قبول و نُرم کشورهای منطقه شود. یک قانون مایعات داریم که اگر شما هر جا مایعاتی دارید و لوله‌های مرتبطه در سطح پایین‌تری باشد، مایعات به آنجا جاری می‌شود. ما اینجا اگر نتوانیم شرایط اقتصاد درمانی‌مان را حداقل مطابق کشورهای منطقه کنیم، مانند همان لوله‌های مرتبطه، نیروها گریز از مرکز پیدا می‌کنند و وارد کشورهایی می‌شوند که شاید خیلی جاذبه‌ای نداشته باشند، مثلاً عمان برای یک ایرانی با این همه سابقه و وسعت، به‌جز بحث اقتصادی احتمالاً جاذبه دیگری ندارد.
در این دانشگاه پیوند کبد وجود نداشت. این صحبت من برای سال ۷۶ یا ۷۷ است. من چهار نفر جراح از بیهوشی و رشته‌های مورد نیاز را به دانشگاه پیتسبرگ امریکا فرستادم که مبدع پیوند کبد دنیاست. این‌ها رفتند و شش ماه دوره دیدند. خود من هم پنج روز رفتم و با رئیس دانشگاه قرارداد امضا کردم. الآن دیگر هیچ‌کدام از این امکانات وجود ندارد. این مسیر را ادامه دادند و همان‌ها برگشتند؛ چراکه شرایط به لحاظ اجتماعی در دوره آقای خاتمی خوب بود، حتی شرایط اقتصادی بهتر از الآن بود. این‌ها برگشتند و این باعث افتخار است که می‌گویم همان افراد هر ماه در این دانشگاه حدود پنجاه پیوند کبد انجام می‌دهند و مرکز تربیت جراح پیوند کبد در بیمارستان امام خمینی راه افتاده است؛ یعنی در اصل ما باید این مسیر گریز از مرکز را برگردانیم. اگر شما نتوانید پزشکتان را بفرستید جایی که یک دوره ببیند، حتی در یک کنگره علمی شرکت کند خب این فایده ندارد. من هفته پیش برای شرکت در یک کنگره علمی دبی بودم. برای به‌روز بودن باید در این کنگره‌ها شرکت کرد. الآن ما در ایران به‌عنوان یک کشور قوی باید بتوانیم کنگره برگزار کنیم، اما متأسفانه نمی‌توانیم و من باید به آنجا بروم؛ چراکه ما نمی‌توانیم چنین کنگره‌هایی در ایران برگزار کنیم و اگر بخواهم همین شاگردان خودم را برای کنگره بفرستم، به لحاظ مالی دیگر نمی‌توانم هزینه هتل، رفت‌وبرگشت، ویزای آن‌ها را بدهم.
برداشتم من از نگاه شما این بود که فقط مسئله اقتصادی عامل مهاجرت است. من شواهد متعددی دارم که این‌طور نیست. شاید در افراد جوان این گونه باشد، اما من کسانی را می‌شناسم که روزانه بیست تا سی بیمار ویزیت می‌کند و هفت هشت عمل جراحی دارد؛ یعنی به لحاظ درآمدی اصلاً مشکلی ندارد. این آدم استادتمام بوده است؛ یعنی بیست سال سابقه کاری و این درآمد زیاد را کنار گذاشته است، چراکه وقتی به امریکا می‌رود دیگر کار ندارد، اگر دبی برود کار دارد، اما وقتی خانواده از او می‌خواهند که مهاجرت کنند مهاجرت کرده است. در نهایت بتواند در امریکا در یک مرکز تحقیقاتی به‌عنوان یک اسیستانت کمک کند؛ یعنی در این مهاجرت جایگاه اقتصادی او به‌شدت افول می‌کند.
منبع : چشم انداز ایران
