خطاهای انسانی قدمتی به اندازه طول عمر بشر دارد و بی شک تا آخرین لحظه از تداوم حیات بشری نیز ادامه خواهد داشت. به همین خاطر خطاهای انسانی را در همه ابعاد زندگی و همه مشاغل و اصناف می توان یافت. اما خطا در بعضی مشاغل صرفا تبعات مادی دارد؛ مثلاً مدیرعامل یک کمپانی ممکن است با یک خطای مدیریتی باعث افت شدید سهام این شرکت شود. اما خطا در بعضی اصناف، هیچ راه بازگشتی ندارد و حتی پای مرگ و زندگی در میان است! همچون صنف پر جدال پزشکی.
این موضوع تا آنجایی پیش رفت که در نهایت کمپین مردمی "خطای پزشکی" راه اندازی شد و خیلی زود نظر بسیاری از کاربران شبکه های اجتماعی را به خود جلب کرد. اما به احتمال زیاد موضوع باز هم به همین جا ختم نخواهد شد، چرا که طبیعتاً خطاهای پزشکی، هرچند با امید به اینکه تکرار نشود، اما همچون همه اصناف دیگر همچنان ادامه خواهد داشت و شبکه های اجتماعی نیز روز به روز حساس تر و قدرتمندتر می شوند.
آنچه در زیر می آید نشستی کوتاه با کیانوش جهانپور، عضو فعال شورای سیاستگذاری دانشگاه علوم پزشکی اصفهان است تا نظر یکی از اعضای این صنف در خصوص خطاهای پزشکی شنیده شود؛ هرچند معتقد هستیم خطاهای پزشکی هرچقدر هم ریشه در ذات انسان داشته باشند یا اجتناب ناپذیر باشند، نباید برای جامعه پزشکی و مردم عادی و کم اهمیت جلوه داده شود و باید از تلاش برای کاهش این خطاها دریغ نکرد.
آیا سازو کارهای کاهش و مقابله با خطاها و قصورات پزشکی در ایران وجود دارد؟
ساز و کارهای مقابله با قصورات و خطاهای پزشکی همیشه بوده و همواره در حال پیشرفت و تکمیل شدن است و چیز جدیدی نیست و به این شکل نیست که رسانه ها و جامعه ایرانی کشف جدیدی کرده باشند. پروسه ارتقاء خدمات بالینی و جلوگیری از وقوع خطا یا حتی عوارض به صورت مستمر جزء مقوله مدیریت سلامت قرار دارد.
آیا این پروسه کافی و بازدارنده هم بوده است؟
ما اولین کشوری نیستیم که خدمات بالینی ارایه می دهیم. لذا این اتفاق در تمام دنیا رخ می دهد و حتی همین خطاهای پزشکی تبدیل به یک شاخه علمی در علم پزشکی شده است و جزئی از مدیریت سلامت و مدیریت امور بیمارستان ها قرار گرفته است و موضوع جدیدی نیست. همان مقداری که در چند سال گذشته در علوم مختلف پیشرفت کرده ایم در این زمینه هم شاید چند گام بیشتر پیشرفت داشته ایم. اما در همان کشورهایی که پیشرو در علم پزشکی هستند و ادعای پیشرفته بودن می کنند چیزی با عنوان خطای صفر یا عارضه صفر یا قصور صفر در علم پزشکی به عنوان یک علم انسانی وجود ندارد. عارضه ها و خطاها همزاد پزشکی هستند. پزشکی یک امر انسانی است و انسان بدون خطا وجود خارجی ندارد. مهم این است که سمت و سوی سیستم سلامت یک کشور در جهت بهبود مستمر کیفیت و کاهش روز افزون خطاها و عوارض پزشکی گام بر دارد و این اتفاق در جامعه پزشکی ایران به موازات جامعه پزشکی جهانی همواره رخ می دهد. چه در سیستم قبل و چه در سیستم فعلی که سیستم حاکمیت بالینی است به صورت مستمر در درون سیستم پایش صورت می گیرد، نتایج پایش به صورت پروتکل ها اجرایی منتقل می شوند و همه این موارد برای دستیابی به هدف مشترک "کاهش عوارض یا خطاهای پزشکی" تدوین شده است.
آیا آمار هم نشان از کارایی و کاهش قصورات پزشکی با اجرای پروتکل های شما دارد؟
آمار و مراجعات قضایی و شکایات بر علیه قصورات پزشکی در ایران از بسیاری از کشورهای توسعه یافته جهان بسیار پایین تر است. در کشوری همچون آمریکا که حداقل فعلا در علم و فناوری پزشکی پیشرو است، آمار و مقاله های پزشکی خودشان نشان می دهد که حدود 10 تا 12 درصد بیماران بستری با نوعی عارضه یا خطای پزشکی مواجه می شوند. در صورتی که من با اطمینان عرض می کنم با اینکه آمار دقیقی نداریم اما آنچه که است، به نظر می آید ما با این عدد فاصله زیادی داریم و درصد خطاها و عوارض در ایران بسیار پایین تر است.
علت بخشی از پایین تر بودن این آمار، علم و فرهنگ عمومی نیست؟ مردم کشور ما به خاطر اعتقادات مذهبی بخش بسیاری از این خطاها و قصورات را به عنوان قضا و قدر تعبیر می کنند و بخش بسیار زیادی را هم به خاطر عدم علم، تخصص و آگاهی هرگز متوجه نمی شوند!
ممکن است. اما اتفاقا نباید این طور باشد. نیمی از شکایات پزشکی به محکومیت ختم نمی شود و این نشان می دهد نیمی از این شاکیان انتظاری فراتر از واقعیت داشته اند. نشان می دهد بخشی بزرگی از شکایات مردمی از جنس واقعیت نیست. شاید برخی از مردم پزشک را فراتر از توانمندی پزشکی یا توانمندی علم امروز می دانند. به همین خاطر انتظاراتی که ایجاد می شود واقعیت ندارد و بعد از مقابله با چیزی که از انتظارات پایین تر بوده اقدام به طرح شکایت می کنند و با بررسی علمی و تخصصی مشخص می شود پزشک مقصر نیست. پس لزوماً به قضا و قدر محول نشده است.
منظور از عدم تشخیص قصور پزشکی یا ارجاع خطا به قضا و قدر، پیش از رجوع به مراجع ذی ربط است؛ اما اطلاعات شما مربوط به شکایات طرح شده است. بسیاری از قصورات به شکایت ختم نمی شوند. اینطور نیست؟
در جامعه ایران یک مشکل فرهنگی وجود دارد. مشکلی که انتظار می رود رسانه ها به جای دامن زدن به اتفاقات پزشکی در جهت فرهنگ سازی آن تلاش کنند. مشکل اینجاست که موضوع خطای پزشکی یک موضوع کاملاً فنی و تخصصی است و با چند جمله عامی یا انتظار ذهنی بیماران منطبق نیست. بسیاری از مراجعات و شکایات یا در واقع عارضه درمان آن بیماری است که علم پزشکی هنوز موفق به رفع آن نشده است یا عارضه دارو و پروسیجر انجام شده برای بیمار است. در جامعه ایران هنوز عارضه و خطا تفکیک نشده است. عارضه آن چیزی است که طی درمان امکان دارد اتفاق بیافتد و تمام مقالات علمی و کتب پزشکی روی آن اتفاق نظر دارند که ممکن است در یک پروسیجر خاص چند درصد از این عارضه مشاهده شود. این عارضه قسمت اجتناب ناپذیر خدمات پزشکی محسوب می شود. همین عارضه برای بیمار یا خانواده بیمار ممکن است خطای پزشکی به حساب آمده باشد، چرا که انتظار دارند 100 درصد روند درمان به بهبودی ختم شود. در صورتی که در پزشکی چنین چیزی اصلاً معنا ندارد. شاید انتظارات عمومی یا رسانه ها به دنبال درمان 100 درصدی بیماری و عارضه صفر هستند که در جهان پزشکی وجود خارجی ندارد و هیچکس در هیچ نقطه ای از جهان پیشرفته علم پزشکی امروز چنین ادعایی نداشته و ندارد. هنگامی که انتظارات عمومی به درستی ترسیم نشده باشد مردم با بروز هر عارضه کوچک یا بزرگی دست به طرح دعوی علیه پزشک می زنند. ممکن است با ساده ترین دارو عارضه ای ایجاد شود و بلافاصله بحث به سمت لغاتی همچون خطا، قصور، تقصیر یا دیگر واژگان با بار حقوقی برود. ساده ترین دارویی که هزاران نفر روزانه استفاده می کنند ممکن است عارضه ای حتی مرگبار داشته باشد؛ مثل پنسیلین!
منکر وجود خطاهای پزشکی هستید؟
به هیچ وجه. این موضوع دلیل بر این نیست که منکر وجود و بروز خطاهای پزشکی باشیم. انسان در ارایه خدمات پزشکی محوریت دارد، پزشک و پرستار به همان اندازه که همه انسان ها خطا پذیر هستند امکان خطا دارند. به موازات، سیستم حاکم یک سیستم خدمات اجتماعی و انسانی است که ممکن است خود سیستم موجب بروز بعضی خطاها و اشتباهات شود و فرایندهایی درون سیستم باشد که مشکل ساز شود، به همین خاطر به هیچ عنوان منکر بروز خطا و اشتباه در دنیای پزشکی نیستیم اما باید بین خطا، قصور و عارضه در جامعه تفکیک قائل شد.
در مورد خانمی که در گیلان وضع حمل کرده و معده بیمار همراه با جفت از شکم خارج شده یا پیرمردی که پای دیگر او به اشتباه جراحی شده است توضیحی دارید؟
پلاسنتا آکرتا! مورد خانمی که معده هنگام عمل جراحی خارج شد یکی از حادترین بیماران زنان و زایمان است. وقتی جفت علاوه بر رحم جای دیگری متاساز باشد، ممکن است به دستگاه گوارش و ارگان های دیگر چسبیده باشد. این یکی از بزرگترین مشکلاتی است که ممکن است برای یک مادر پیش بیاید و این اتفاق برای جراح در اتاق عمل یک فاجعه است. جراحی که بتواند در اتاق عمل این بیمار را فقط نجات دهد باید دست هایش را طلا گرفت. اما وقتی رسانه منعکس می کند که معده مریض همراه جفت بیرون کشیده شده است می تواند موجب برداشت های ناحق بر علیه جامعه پزشکی شود. در بهترین مراکز دنیا درصد بسیاری از این مادران فوت می کنند. اگر پزشکی در یکی از شهرستان های دور ایران توانست این مادر را نجات دهد، علی رغم اجبار و لزوم پزشکی به تخلیه معده، تیترهای مختلفی می تواند تولید کند؛ نجات جان یک بیمار نادر یا تخلیه معده همراه جفت. بعضی از تیترها از آنجایی که برسی تخصصی نمی شوند و حوزه سلامت در رسانه فعالیت تخصصی نمی کند موجب ایجاد هیاهو و جنجال در جامعه می شود. به هیچ وجه منکر وجود خطاهای پزشکی نیستم چرا که می دانم هر روز اتفاق می افتد اما لزوماً این خطاها در رسانه منعکس نمی شود چرا که رسانه با بسیاری از این خطاها آشنا نیست و برعکس چیزی که خطا نیست ممکن است یک جنجال رسانه ای بیافریند.
پس چرا هرساله شاهد افزایش چند درصدی آمار قصورات پزشکی در کشور هستیم؟
شما ابتدا افزایش این عارضه را به من نشان بدهید. من چنین آماری را تائید نمی کنم. اگر هر ساله 5 تا 10 درصد برای مثال این آمار افزایش پیدا کرده باشد بعد از گذشت چند سال باید این آمار به 100 درصد رسیده باشد و تمام بیماران بستری با نوعی اشتباه پزشکی مواجه شده باشند. ممکن است هرساله 3 تا 10 درصد افزایش شکایات مردمی داشته باشیم. چرا که انتظارات مردمی بالا می رود. اما افزایش قصورات پزشکی پذیرفته نیست. کشوری که با این جمعیت سالانه حدود 12 هزار شکایات پزشکی دارد، درصد بسیار بالایی و بیش از نیمی از شکایات در کمسیون های پزشکی رد می شود و کمتر از شش هزار نفر با وجود قوانین سخت گیرانه ایران محکوم می شوند. تاکید می کنم ایران به دلایل عدیده همچون قوانین فقهی و حقوقی بسیار سختگیرانه فضای محدودی برای جامعه پزشکی ایجاد کرده است و ما نسبت به بسیاری از کشورهای دنیا قوانین بسیار سختگیرانه تری داریم. عیب بزرگ دیگری که در کشور وجود دارد این است که در ایران سه مرجع موازی (پزشکی قانونی، سازمان نظام پزشکی و قوه قضاییه ) حق تصمیم گیری همزمان در یک ادعای قضایی در حوزه پزشکی را بر عهده دارند در صورتی که در همه جای دنیا یک مرجع واحد برای رسیدگی به این موضوع وجود دارد. این یک حفره قانونی است و قانون تکلیف را درست مشخص نکرده است.
آیا این درست است که قضاوت درباره قصورات پزشکی را به خود صنف پزشکان محول کنیم؟
خود جامعه پزشکی شاید چندان تمایل به قبول این مسئولیت نداشته است. ولی این تصمیمی است که در دنیا گرفته شده است. مشاغلی که سوگندنامه دارند وحرفه ای گری در آنها مطرح است مانند وکالت و پزشکی در همه دنیا خود، مرجع رسیدگی انتظامی به تخلفات انضباطی و انتظامی هستند..
سه مرجع موازی حق دخالت در پرونده های پزشکی دارند. پیشنهاد شما برای رفع این حفره قانونی چیست؟
من پزشک هستم. مثل همه دنیا باید صنف و نظام پزشکی در این مورد متولی باشد و طرح مجدد یک پرونده در مراجع دیگر به جز صرف هزینه سود دیگری ندارد و قابل قبول نیست. مهم در اختیار یک مرجع بودن است. موازی کاری عاقلانه نیست. با پدیده عجیبی رو به رو هستیم که چند سال یک پزشک و یا یک تیم پزشکی برای یک بیمار و یک پرونده در مراجع مختلف پاسخگو هستند. امروز در یک مرجع حکم برائت و یا محکومیت یک پزشک صادر می شود و فردا همان پرونده از راه دیگری از صفر پیگیری می شود. در هیچ حوزه ای در کشور این اتفاق نمی افتد و این مشکل خاص حوزه سلامت شده است. گاهی یک دعوی سال های سال در مراکز گوناگون مطرح می شود در حالی که باید مرجع واحد رسیدگی وجود داشته باشد.
چرا وزیر بهداشت نامه ای به رییس قوه قضاییه می فرستند و درخواست می کنند باز دارنده های قضایی همچون زندان، شامل حال پزشکان برای قصورات پزشکی نشود؟
وقتی صحبت از قصورات پزشکی باشد باید آن را از تقصیر جدا بدانیم. بعضی اوقات به نتایج یک تصمیم آگاهی نداریم. یعنی تصمیمی می گیریم که شاید در ظاهر درست به نظر بیاید اما در اصل موجب بروز مشکلاتی مهم تر می شود. شاید اگر یک پزشک را در یک خطای پزشکی به زندان محکوم کنیم از دید بسیاری از مردم عامی بازدارنده باشد اما قرار نیست چرخ را دوباره اختراع کنیم. تجربه ملل دیگر نشان می دهد در مقابل این تصمیم مشکلی که با اطمینان رخ می دهد "امتناع جامعه پزشکی از درگیر شدن با بیماران خاص و بدحال" است. این اتفاق قبلاً در دنیا افتاده، تجربه شده و اتفاقات و عوارض منفی آن را دیده اند، موارد مثبت هم بررسی شده است و در نهایت این ایده به کل مردود اعلام شده است. در ایران این موارد را دوباره تجربه می کنیم اما این تجربه برای جامعه مشکلاتی را ایجاد خواهد کرد. اولین هزینه این است که بیماران حاد با سرگردانی مواجه می شوند. فرایند انتخاب بیمار توسط پزشک، فعال می شود و انگیزه درمان بیماران حاد در جامعه پزشکی کم می شود و هزینه درمان آنها بالا می رود و جامعه پزشکی به طرق مختلف از قبول این بیماران امتناع خواهند کرد.
نهایت برخورد مقابله با پزشک خاطی پرداخت دیه است که همین دیه را هم ادارات بیمه پرداخت می کنند. آیا این باز دارنده است؟
خطای جامعه پزشکی یک خطای حرفه ای است، خطای حرفه ای باید محکومیت حرفه ای داشته باشد. عدم تناسب جرم و محکومیت منطقی نیست. جرمی که اتفاق می افتد در جامعه پزشکی سهوی است و برخورد با آن قطعاً نمی تواند جنایی باشد. هزینه های اقدامات پزشکی مادی و معنوی بالا می رود. محکومیت های قانونی فقط دیه نیست. دیه بر مبنای شرعی و قانونی برای جبران ناتوانی بیمار است. بخشی از محکومیت ها حرفه ای است. هیچ پزشکی دوست ندارد بیمارش عارضه دار شود. تخیل این برای هیچ پزشکی ممکن نیست. هیچ پزشکی دوست ندارد میان همکاران خود به عنوان یک فرد خاطی غیر حرفه ای شناخته شود. تعریف پزشک از درد، خونریزی و قصور با تعاریف همراهان بیمار متفاوت است. ممکن است برای من به عنوان پزشک لازم باشد بیمار چند ساعت یک درد را متحمل شود تا تشخیص قطعی شود اما همراه بیمار انتظار دارد از همان ابتدا به درد بیمارش رسیدگی شود.
پزشکانی که قصورات عمد و غیر پزشکی انجام داده باشند چطور؟ مثلاً پزشک ارتوپدی که با فروشنده محصولات ارتوپدی ارتباطات مالی داشته باشد...
این خطا در دامنه قصورات پزشکی جایی ندارد و قطعا به مراجع قضایی سپرده می شود. این گونه خطاها جنایی محسوب می شوند. سازمان نظام پزشکی در اینگونه موارد از خود سلب صلاحیت کرده و به مراجع قضایی ارجاع می دهد. ممکن است یک نفر از جامعه پزشکی بر فرض نزدیک به محال برای مثلا قاچاق مواد مخدر مورد پیگرد قرار بگیرد، این موضوع دیگر ارتباطی با قصورات پزشکی ندارد و صحبت از خطاهای سهوی پزشکی است. خطایی که مثلاً در طول یک عمل جراحی اتفاق بیافتد.
پزشکی را مثال بزنم که به غیر از شغل پزشکی مثلا در صنعت ساختمان فعالیت می کند و تمام ذهن و فکرش را درگیر قیمت مصالح و خرید و فروش می کند. آیا این پذیرفته است؟
چه اشکالی دارد؟ مگر مشاغل دیگر شغل دوم ندارند؟ یا مگر شغل دوم داشتن جرم به حساب می آید؟ در همه دنیا افراد ممکن است سهام داشته باشند و هر شب سهام هایشان را مدیریت کنند. قاضی مزرعه دار وجود ندارد؟ مدیران ارشدی وجود ندارند که در بورس کار کنند؟
یعنی نباید قانون به گونه ای باشد که پزشک تمام توان خودش را در حرفه خودش خرج کند و فکرش را معطوف بیمارش کند؟
به هیچ وجه! این خلاف حقوق بشر است. شما نمی توانید مالکیت فرد را در نظر نگیرید و یا اینکه فرد را در فعالیت های قانونی که بخواهد به آن ها مشغول باشد محدود کنید. فقط می توانیم در حوزه پزشکی محدودیت هایی ایجاد کنیم که پزشک را بیش از پیش متوجه کار خود کند. اما نمی توانیم به پزشک بگوییم وارد شغل دیگری نشود یا بیش از یک واحد آپارتمان شخصی نداشته باشد. ما با یک حرفه طرف هستیم. حرفه باید ساعت کار مشخص داشته باشد، مزایای مشخص و تعریف شده داشته باشد، و همه پزشکان کشور حتی بیشتر از ساعت کار قانونی در خدمت سیستم سلامت هستند. تاکید می کنم حق نداریم فردی را بیشتر از ساعت قانونی و بدون اختیار خودش در اختیار جامعه قرار بدهیم. این اتفاق نباید رخ بدهد.
آیا رضایت نامه های پیش از عمل جراحی که توسط بیمار یا اولیای بیمار پر می شود دلیل بر عدم مسئولیت پزشک دارد؟
خیر. اگر پزشک 10 بار هم فرم رضایت نامه از بیمار پر کرده باشد و در طول عمل جراحی قصوری مرتکب شود دلیل بر برائت پزشک نخواهد بود و این برداشت نادرست از رضایت نامه است. این رضایت نامه مبنای دینی دارد. طبق قانون و فقه، پزشک حق ندارد بدون اجازه بیمار اقدام به یک عمل درمانی بکند. این حقوق بیمار است. انعکاس آن در رسانه ها نادرست بوده است. دوم اینکه ممکن است لازم باشد بخشی از بدن بیمار جدا شود، مثلاً پای بیمار قطع شود یا عضوی از درون شکم خارج شود؛ در فقه شیعه اگر پزشک پای بیمار را برای نجات جان او قطع کند باز هم شامل دیه می شود. بعضی از این رضایت نامه ها برای حل این مشکل است که پزشک بتواند اقدامات لازم را انجام دهد. سوم اینکه ممکن است در طول عمل عوارضی برای بیمار به وجود بیاید که در این فرم ها عوارضی که جنبه علمی دارند ذکر می شود.
مهم ترین مشکل پزشکی در کشور چیست؟
مهم ترین مساله امروز دنیای پزشکی عدم وجود مرجع واحد است. مرجعی واحد برای بررسی مشکلات، خطاها و قصورات پزشکی. کمبود امکانات و نیروی پزشکی بسیار به چشم می خورد. کمبود بخش های بستری و پزشکی در کشور نصف چیزی است که باید باشد. نظام سلامت بسیار فراتر از امکانات موجود سرویس دهی می کند. همچنین کشور از نظر نیروی انسانی دارای کمبودهای فراوانی است. اما مشکل بزرگی وجود دارد که در ایران چیزی به عنوان قانون جامع نظام سلامت وجود خارجی ندارد، قانونی که تکلیف تمامی ابعاد زوایای نظام سلامت را مشخص کند، به تصویب مجلس برسد و اجرایی شود. هیچ قانون راهبردی و یک پارچه ای وجود ندارد. قوانین پراکنده، بخشی و در حد مصوبات کوتاه مدت است. عمیقا به قانون جامع نظام سلامت نیاز داریم. همین موضوع آنقدر مهم است مسئله دیگری را ذکر نمی کنم.
منبع : خبرگزاری ايسنا
